Klaim Asuransi

Kepada Bpk. Wahyu,

Sy melihat web site bpk dan sy tertarik utk berkonsultasi. Kebetulan skrg sy sdg menghadapi kendala mengenai asuransi. Mudah2an bpk bisa memberi saran.

Abang sy memiliki asuransi jiwa di sebuah Perusahaan Asuransi (PA) yang terkemuka sejak 6 thn lalu & sy adlh ahli waris yg tercantum di polis (sdh sy cross check ke PA tsb). Stlh abang sy meninggal, sy mengajukan klaim ke prsh asuransi. Tetapi berkas claim sy tdk bs dilengkapi, diantaranya polis asli karena tidak ditemukan (hilang) dan sy sdh membuat laporan kehilangan di kepolisian. Berkas lainnya yg tdk lengkap adalah surat keterangan kematian dari kelurahan. Sy tdk bs memprosesnya krn sblmnya nama abang sy tdk tercantum lg di Kartu Keluarga org tua.Tetapi dgn berkas lainnya bisa sy lengkapi, termasuk surat keterangan kematian dari rumah sakit.

Ternyata setelah pengajuan klaim ke PA, sy ditelp bahwasannya ada seorang wanita (yg mengaku istri sah abg sy ??) jg mengajukan klaim dgn menggunakan polis asli yg hilang tsb, beserta srt nikah & srt keterangan kematian dr kelurahan. Sepengetahuan keluarga, abg sy blm menikah.

Yg ingin sy tanyakan adalah :

1. Apakah wanita tsb bs menjadi ahli waris abg sy walaupun namanya tdk tercantum di polis dan bisakah wanita ini menjadi penerima klaim atas asuransi abang sy?

2. Apakah klaim yg sy ajukan bs dibayarkan oleh PA? Karena sampai skrg pembayaran klaim blm sy terima padahal sdh 2 bln sejak pengajuan klaim.

3. Jika PA menolak membayar klaim sy, apa yg hrs sy lakukan?

Terima kasih atas saran bpk

YL

JAWAB :

1) Polis asuransi adalah suatu dokumen/akta yang memuat kesepakatan penanggungan antara penanggung dan tertanggung. Karenanya polis memang dianggap sebagai alat bukti ketika terjadinya proses klaim dari tertanggung atau ahli warisnya.

Karyawan perusahaan asuransi yang bertanggungjawab terhadap proses pemeriksaan biasanya disebut pemeriksa klaim (claim examiner), analis klaim (clam analyst).

Dalam proses dan pembayaran klaim, claim examiner akan:

1. menentukan status dari polis


2. memverifikasi data si tertanggung


3. memeriksa kematian dengan point kematian yang diasuransikan


4. memeriksa jumlah kerugian yang ditanggung oleh polis


5. menentukan siapa yang harus menerima jumlah pertanggungan


6. menentukan jumlah pertanggungan yang akan dibayar
   

Dalam masalah anda tampaknya pemeriksa kelak akan berhadapan dengan 2 orang/ pihak yang mengklaim terhadap suatu polis tampaknya rumit tetapi mudah dilakukan karena anda sudah membuktikan bahwa nama anda tercantum di polis sedangkan dia tidak .... anda dapat membuktikan kakak belum menikah ... kemungkinan dia tidak ....

2) Dari uraian cerita anda, meskipun data-data yang diminta agak kurang lengkap, tidak ada alasa PA tidak membayarkan klaim asuransi tersebut kepada anda sebagai ahli waris. Ketidak lengkapan data dan ditambah adanya pihak lain yang ikut mengklaim polis almarhum mungkin yang membuat proses pemeriksaan menjadi lama namun demikian biasanya 3 bulan sudah ada hasilnya. Coba anda tanyakan kepada perusahaan perkembangannya ...

3) Dulu, saat terjadi sengketa antara pemegang polis dan perusahaan asuransi yang tidak terselesaikan, maka pengadilan menjadi jalan keluar. Saat ini, sebelum sampai ke pengadilan, pemegang polis dapat membawa sengketanya ke lembaga baru, yakni Badan Mediasi Asuransi Indonesia atau BMAI.

Jika, anda sebagai ahli waris Pemegang polis yang tidak terima klaimnya ditolak bisa datang ke BMAI untuk proses mediasi. Jika proses mediasi ternyata tidak berhasil, ditempuh jalur ajudikasi. Kedudukan BMAI ini lah yang nanti akan menyelesaikan penolakan klaim anda tersebut. Perusahaan asuransi yang menolak klaim dari pemegang polis harus menyampaikan tembusan surat penolakan ke BMAI disertai ringkasan klaim serta alasan penolakan. Perusahaan asuransi juga harus menyampaikan semua dokumen klaim kepada BMAI dalam bentuk hard copy.

Jika BMAI ternyata tidak juga dapat menyelesaikan masalah anda tersebut maka anda dapat mengajukan gugatan ke pengadilan atas perusahaan tersebut